junio 2020 Archive

Responde: Antonio G. Pisabarro De Lucas, catedrático de Microbiología en el Departamento de Ciencias de la Salud y director del Instituto IMAB (Institute for Multidisciplinary Research in Applied Biology-Instituto de Investigación Multidisciplinar en Biología Aplicada) de la Universidad Pública de Navarra (UPNA).

Este artículo, a diferencia de los otros de esta serie, no es divulgativo, sino de opinión. La tesis que planteo es que el virus SARS-Cov-2 va a seguir presente en nuestro entorno de manera indefinida a corto y medio plazo y que, ante esta situación, nuestra labor debe centrarse en desarrollar estrategias para vivir en un mundo con covid-19 y organizar desde esta premisa las medidas destinadas a evitar la dispersión del virus. Este planteamiento es diferente del centrado en evitar la difusión de la enfermedad como primer eje de acción.

La primera oleada de ensayos de seroprevalencia en España ha revelado que en torno al 5% de la población (unos 2,2 millones de personas) es seropositiva y ha desarrollado una respuesta inmune al virus mientras que el 95 % restante presumiblemente no ha tenido un contacto suficiente con él como para desarrollar anticuerpos. Por otra parte, unos 280 mil casos han sido diagnosticados (en torno al 13% sobre los infectados) y el número de fallecimientos, que varía según las estimaciones, oscila entre 28 y 40 mil (1,3-1,8% de los infectados, 9-15 % de los diagnosticados). Las primeras conclusiones que se pueden sacar de estos datos son que sólo una parte muy pequeña de la población ha estado en contacto con el virus y ha podido desarrollar inmunidad, que en la mayoría de los casos (un poco por encima del 85%) la infección da lugar a procesos inaparentes o leves que no llegan a ser diagnosticados y que, con las estimaciones más elevadas de mortalidad, la letalidad de covid-19 es del orden del 2%. Este último valor hay que considerarlo teniendo en cuenta que la letalidad de las enfermedades infecciosas emergentes tiende a descender con el tiempo porque aumenta el número de casos menos graves detectados y porque mejoran los tratamientos de forma que aumenta la supervivencia de los afectados más graves.

Frente a una enfermedad emergente como la covid-19 la sociedad plantea cuestiones de distinta índole: ¿cómo es el patógeno? ¿Cómo se transmite? ¿Cómo es la enfermedad? ¿Cómo se puede tratar? ¿Cómo se puede prevenir? ¿Cómo se puede gestionar el tratamiento de la enfermedad? En el caso de la causada por el nuevo coronavirus, se ha avanzado de forma notable en los escasos meses transcurridos desde su aparición: se trata de una enfermedad vírica transmitida por microgotas, quizá también por aerosoles, y por objetos contaminados (fómites) que produce un cuadro respiratorio agudo agravado, en algunos casos, por una respuesta inflamatoria generalizada y una trombosis diseminada. No existe un tratamiento farmacológico específico contra el virus, aunque se ha avanzado en el tratamiento clínico de los factores que agravan el curso de la enfermedad. Tampoco existe una vacuna, aunque hay algunos candidatos prometedores y, por otra parte, los datos indican que el contacto con el virus induce una inmunidad suficientemente duradera como para ser un mecanismo de control de la difusión de la enfermedad en la población.

Para que se produzca una epidemia son necesarios tres elementos llamados factores epidemiológicos primarios: un lugar o animal (puede ser humano) donde el patógeno pueda vivir y multiplicarse (el reservorio) y desde donde salte a otras personas (la fuente de infección), un mecanismo eficiente de transmisión y una población susceptible al patógeno. Aunque el SARS-Cov-2 sea un virus de origen animal (murciélagos, con gran probabilidad) a estas alturas es ya un virus humano por lo que somos nosotros la fuente de infección del virus y, probablemente, su reservorio (será en los humanos donde este tipo particular de coronavirus seguirá multiplicándose). El mecanismo de transmisión está claro y todos somos, en principio, población susceptible ya que no hemos estado expuestos previamente a este virus intrínsecamente patógeno. La población susceptible disminuirá conforme vaya aumentando la inmunizada natural o artificialmente bien por haber pasado la enfermedad o haber sido vacunada, respectivamente. Mientras los individuos susceptibles predominen en la población, el virus continuará infectando nuevos huéspedes y la epidemia se convertirá en endémica. En nuestras grandes aglomeraciones urbanas, sólo cuando el número de los inmunizados alcance una proporción suficiente, el virus tendrá pocas oportunidades de encontrar nuevos huéspedes susceptibles y la enfermedad pasará a aparecer como brotes esporádicos, primero estacionales y posteriormente irregulares en el tiempo. El porcentaje de personas resistentes en la comunidad necesario para detener el movimiento libre del virus es a lo que nos referimos con la expresión de inmunidad de grupo (o de rebaño). Con la seroprevalencia del 5% detectada hasta ahora, es evidente que estamos muy lejos de poder dificultar el libre movimiento del patógeno: un virus emitido por una persona infectada tiene alta probabilidad de encontrar una susceptible en la que multiplicarse, porque la gran mayoría de las personas son susceptibles a la infección.

Ante esta circunstancia, para evitar la propagación de la enfermedad se ha optado por el establecimiento estrictas de medidas de cuarentena que limitan los contactos entre personas limitando su movilidad y, por consiguiente, la de los virus lo que, en última instancia, reduce el contagio. En la actualidad, el promedio de transmisión (el valor R0) en España está por debajo del valor umbral necesario para que se propague la epidemia. El problema es que con un 95% de la población sin anticuerpos, la población susceptible es aún muy numerosa y se pueden producir rebrotes de la epidemia que nos devuelvan a una situación de rápido crecimiento del número de infectados.

El confinamiento es una medida con efectos muy fuertes en la población. Sin entrar en los económicos, desde el punto de vista de la salud hay algunas consideraciones que hacer. En primer lugar, la cuarentena no aumenta la inmunidad de grupo por lo que su extensión en el tiempo no aumenta la protección de la población. En una situación de confinamiento permanente, la única esperanza para aumentar de forma efectiva la inmunidad grupal sería la vacunación en masa de la población, lo que no es posible porque no se dispone de vacuna. En segundo lugar, el confinamiento produce una situación de estrés que tiene efectos depresores del sistema inmune lo que no solamente nos hace más vulnerable a agentes infecciosos (no solo al SARS-Cov-2 sino al resto de los patógenos profesionales u oportunistas que nos rodean) sino que también relaja el control eficiente que nuestro sistema inmune ejerce sobre las células pretumorales que se producen constantemente en nuestro cuerpo. En tercer lugar, los efectos psicológicos del confinamiento están causando cada vez más preocupación debido al incremento de los casos de depresión, suicidio y violencia en los hogares confinados. Es evidente que un confinamiento estricto aplicado en un momento de expansión explosiva de una enfermedad respiratoria emergente en el periodo del año en que se ha producido (final de invierno y primavera) es una herramienta útil para frenar el crecimiento del número de afectados; pero, también, es evidente que se trata de una medida excepcional de costo extremadamente elevado y que no es efectiva para detener a largo plazo el progreso de la epidemia.

El problema principal de la covid-19 no es tanto su letalidad como su condición de enfermedad emergente que produce una avalancha de casos graves y muy graves que satura el sistema sanitario y limita las posibilidades de tratamiento de un gran número de pacientes de esta y otras patologías que requieran recursos médicos especiales. Por tanto, el problema de la covid-19 es principalmente un problema de gestión de recursos sanitarios. Mientras no se disponga de una vacuna eficiente y el virus siga circulando en nuestra sociedad se producirán nuevos contagios y, entre ellos, habrá una proporción de pacientes que requerirán recursos de hospitalización y UCI. Nuestro objetivo debe ser gestionar el ritmo de esos contagios para que los casos graves que se produzcan puedan ser atendidos por un sistema sanitario que es eficiente y competente. Nuestro objetivo alcanzable debe ser evitar las avalanchas. Evitar los contagios y los brotes es un objetivo inalcanzable sin un coste social y de salud inasumible.

Ahora que la primera ola de la enfermedad ha pasado, mucha gente pregunta si habrá una segunda ola y qué puede pasar entonces. Mi opinión personal es que habrá nuevas olas y que se producirán, al menos la primera de ellas, antes de que tengamos disponible una vacuna eficiente. Las razones para pensar así son varias: la experiencia de epidemias anteriores de enfermedades similares, desde la tan estudiada gripe del 18 con sus tres grandes oleadas, a la circulación del virus pandémico de gripe de 2009 que no por ser menos virulento ha dejado de circular. Por otro lado, la dispersión mundial del SARS-Cov-2 hace difícil pensar que vayamos a poder erradicarlo en un futuro próximo. La historia tiende a mostrarnos un futuro en el que iremos aprendiendo a convivir con un SARS-CoV-2 que posiblemente pierda virulencia y vaya cambiando para producir un catarro invernal más fuerte que los otros producidos por virus similares y que, sin embargo, seguirá pudiendo producir daños devastadores a algunos pacientes de riesgo (por edad, por patologías previas o por otras condiciones que aún no conocemos). Es esperable que sigamos teniendo picos de ingresos de personas con patologías respiratorias en los hospitales y unidades de cuidados intensivos. Y para esto debemos prepararnos ahora para estar preparados cuando se produzcan en el próximo otoño-invierno.

En mi opinión, en este momento debemos orientar nuestra preparación y planificación a asegurar la asistencia médica y clínica a los enfermos que se producirán más que a evitar la aparición de nuevos contagios. Puesto que las medidas de confinamiento son costosas desde el punto de vista de la salud física y psíquica y el virus va a continuar circulando e infectando nuevos huéspedes, debemos desarrollar estrategias que nos permitan vivir en un mundo en que hay SARS-Cov-2 y tratar la enfermedad que produce. Y, de paso, estar preparados para otras situaciones de emergencia similares.

Para ello, es necesario explicar claramente a la población que el principal problema de esta epidemia (de todas las epidemias) es la acumulación de enfermos más que su especial gravedad. Hay que explicar, por consiguiente, que es necesario mantener reducido el nivel de contagios y que ésta es una tarea que requiere un esfuerzo colectivo para limitar las posibilidades de transmisión del virus. Esfuerzo colectivo que supone incrementar la responsabilidad sobre el control del propio estado de salud. La reacción temprana ante la aparición de síntomas debe ser una norma y no una excepción. Es necesario convencer a la gente que es necesario aislarse cuando se notan los primeros síntomas de una enfermedad contagiosa: no necesitamos héroes que vayan a trabajar con 38ºC de fiebre, necesitamos que las personas enfermas aprendan a quedarse en casa, a solicitar la asistencia sanitaria oportuna y a recabar el apoyo necesario para solventar los problemas asociados al aislamiento preventivo.

En una sociedad construida sobre grandes aglomeraciones humanas la población debe tener una formación operativa básica en salud e higiene pública como la tiene, o debe tener, en urbanidad. Dentro de esta educación es necesario incidir en la importancia de la higiene de manos, del uso racional de medidas que dificulten o impidan la propagación de patógenos, de la lucha contra los vectores de enfermedades y del empleo de las medidas de inmunoterapia preventiva (vacunación). Todos estos conceptos deben ser adquiridos en la escuela y reforzados en la edad adulta. Los microorganismos patógenos son los últimos agentes biológicos que actúan como factores de selección en nuestra especie. En la actualidad, la población debe tener unos conocimientos básicos sobre las principales enfermedades infecciosas, su etiología y su modo de transmisión, de forma análoga a como en el pasado eran necesarios los conocimientos básicos sobre qué animales eran peligrosos o qué plantas se podían usar como alimento y cuales eran venenosas para sobrevivir en un mundo en el que los principales peligros eran otros.

Es necesario transmitir a la población con la mayor claridad posible qué es lo que aún no sabemos de esta enfermedad. La enfermedad es inaparente o leve en la gran mayoría de los casos; pero no hay aún una explicación satisfactoria de por qué en algunas personas evoluciona súbitamente a la gravedad mientras que en otras no lo hace. No sabemos si todas las personas son contagiosas, cuánto lo son y cuándo lo son; pero hay también hay que insistir en que los otros no son enemigos ni un peligro difuso: los seres humanos somos sociales y la convivencia social aporta muchas más ventajas que inconvenientes. En este contexto, debemos desarrollar procedimientos y adquirir hábitos destinados no solo a mantener, sino a reforzar las relaciones personales: la resiliencia se fortalece en contacto con los otros; igualmente ocurre con el ímpetu para abordar metas colectivas. A lo largo de la evolución, nuestra especie ha superado las crisis formando grupos más grandes y compactos.

Hay que transmitir a la población la confianza en que el sistema sanitario va a estar preparado para atender a aquellos cuya enfermedad se agrave independientemente de su edad o condición. Esto implica arbitrar los medios para evitar la sensación de desamparo que se ha extendido en amplias capas de población que ha contribuido durante toda su vida y contribuyen al levantamiento y mantenimiento del sistema sanitario. Hay que disponer de estrategias, protocolos y equipamiento para dar una respuesta rápida a las variaciones en la incidencia y prevalencia de esta enfermedad o de cualquier otra que pueda colocar a la comunidad en una situación similar a la actual.

Hay que explicar a la población que los avances científicos son lentos y que debemos actuar con los conocimientos y herramientas que tenemos ahora. No es sensato sentarse a esperar a que sea realidad lo que esperamos tener en un futuro, porque es posible que no lo tengamos o que lo tengamos dentro de mucho tiempo. La investigación sobre el abordaje de los diversos aspectos de la covid-19 y sobre la vacuna avanza a buen paso. Los tratamientos antiinflamatorios y antitrombóticos aportan resultados esperanzadores. El uso de antirretrovirales y de otros fármacos que limitan el ciclo infectivo del virus o estimulan el sistema inmune se evalúa en ensayos clínicos alrededor del mundo. Ahora se sabe cómo tratar a un paciente grave de covid-19 mejor que hace uno, dos o tres meses y su posibilidad de supervivencia es mayor. Los avances en inmunología, biología molecular e inmunoterapia nos hacen concebir esperanzas sobre tratamientos preventivos o curativos. Sin embargo, si depositamos nuestra confianza en avances científicos espectaculares, probablemente pasaremos largos periodos de frustración. En realidad, así es la vida de la investigación científica: muchos días, meses y años tanteando las paredes para poder abrir la puerta al futuro y un único éxito parcial al encontrar un orificio por el que parece que puede entrar una llave, otros encontrarán llaves, otros identificarán la correcta, y así sucesivamente: el avance del conocimiento científico se compone de innumerables pequeños pasos que permiten un progreso lento pero firme. Un progreso lento, pero firme, que nos permite ir resolviendo, en el camino, problemas presentes mejorando la vida de nuestra sociedad. Paso a paso.

Debemos potenciar los sistemas de vigilancia epidemiológica para poder hacer un seguimiento del virus (o de otros virus que pudieran surgir) y de la inmunidad presente en la comunidad. Los análisis de PCR y de anticuerpos deben generalizarse. Para poder desarrollar una actividad normal en estas condiciones, los análisis en centros públicos donde se de una convivencia larga y estrecha deben ser la norma y no la excepción. Concretamente, en los centros educativos, residencias de ancianos, centros de reclusión e internamiento y otros similares, la realización de pruebas de presencia del virus debe hacerse con organizada regularidad. Es necesario contar con personal entrenado para realizar el seguimiento epidemiológico de los brotes y para recabar gran cantidad de datos sobre la comunidad y la evolución de la epidemia que nos permitan el análisis de los patrones que subyacen en la enfermedad y su difusión. Las características de los pacientes, sus condiciones y hábitos de vida y otros factores que participen en la compleja interacción entre un patógeno y su huésped, tanto a nivel individual como comunitario, deben ser analizadas usando las herramientas diseñadas en el marco de la ciencia de datos. Sé que este es un esfuerzo importante; pero es un esfuerzo que nos aportará conocimiento, nos permitirá desarrollar tecnología y quipos especializados y nos ayudará a enfrentarnos a este y otros retos futuros similares sobre una científica y técnica sólida.

Debemos trabajar para que la gestión de los recursos de nuestro sistema sanitario permita ofrecer la atención a los enfermos tomando las medidas de aprovisionamiento estratégico y organización logística necesarias para una respuesta rápida ante nuevas emergencias. La formación de nuestros sanitarios es satisfactoria, disponemos de los recursos técnicos y del conocimiento actualizados para enfrentarnos a nuevos retos, todo el futuro será siempre un reto; pero debemos ganar agilidad en la gestión para evitar que trabas administrativas y burocráticas retrasen una respuesta rápida y eficiente.

Debemos pensar y desarrollar protocolos de actuación para las situaciones de crisis. Y debemos leer y seguir los protocolos que ya hemos desarrollado para crisis anteriores.Debemos trabajar adaptando y mejorando lo que ya sabemos, no empezando cada vez desde cero por insuficiente conocimiento de las experiencias anteriores. Debemos tener gente pensando en cómo reaccionar frente a lo que puede pasar. Esto supone un esfuerzo que la comunidad debe entender. La mayor parte de la tarea de los profesionales de Salud Pública pasa desapercibida porque su actividad está destinada a que los problemas no lleguen a la sociedad. Cuanto mayor sea su éxito, menos se notará. Pero la sociedad debe saber que su papel es esencial, incluso el de aquellos que se dedican a pensar cómo resolver problemas que quizá jamás se plantearán pero que, en el camino, aprenderán cómo resolver otras situaciones de crisis ayudando, con su conocimiento, al bien común.

Debemos, por fin, aportar información clara e independiente sobre el estado epidemiológico de la comunidad. La sociedad debe poder confiar en las autoridades de Salud Pública en momentos como el actual. La política sanitaria, economía para la salud, sociología y otras ramas de la Salud Pública tienen aspectos discutibles desde diferentes puntos de vista. La epidemiología en cuanto a descripción de la aparición y evolución de una enfermedad infectocontagiosa, como es el caso de covid-19, trata de incidencia, prevalencia, contagio, tasas reproductivas, valores de agregación. Los datos sobre incidencia, prevalencia y mortalidad deben ser claros y estar disponibles para la sociedad y para la comunidad científica. El seguimiento epidemiológico de las epidemias debe estar alejado físicamente y administrativamente de su seguimiento político-económico.

En resumen: el coronavirus SARS-Cov-2 seguirá presente en nuestras vidas convirtiéndose en uno más de los factores que forman parte de nuestra sociedad. Hemos derrotado otros patógenos temibles (la viruela está erradicada, la polio casi lo está), hemos aprendido a controlar otros virus letales como el HIV y hemos hecho grandes progresos en el control de Ébola. En todos los casos, el objetivo ha sido siempre dominar el patógeno para continuar con nuestra forma de vida. En el caso de la epidemia del coronavirus, sin embargo, son muchas las voces que llaman a cambiar radicalmente nuestros hábitos de vida con la excusa de luchar contra la enfermedad. Me parece, cuando menos, un error: nuestra sociedad es el resultado de la evolución de nuestra especie y sus características aportan más ventajas que lastre evolutivo. Desarrollemos las medidas destinadas a integrar el coronavirus como característica de nuestra sociedad en nuestra forma de vida, la que nos ha permitido llegar hasta aquí y poder desarrollar sociedades libres y prósperas.

Nota 1: listado de artículos del catedrático Antonio G. Pisabarro De Lucas sobre el coronavirus.

1. ¿Qué es el coronavirus?

2. Coronavirus: ¿cómo es el «malo» de esta película?

3. ¿Quiénes son las primeras víctimas del ataque del coronavirus?

4. ¿Cómo nos invade el virus? El primer encuentro del virus con nuestras células

5. ¿Cómo secuestra el coronavirus la célula?

6. ¿Cómo sabe el sistema inmune que una célula está infectada? Diario de la resistencia. Día 1

7. ¿Cómo se producen los primeros síntomas de la enfermedad covid-19? Fuego y explosiones en el inicio de la batalla

8. ¿Qué es la tormenta de citoquinas? Diario de resistencia ante el coronavirus

9. ¿Cómo se producen los anticuerpos contra el coronavirus?

10. ¿Qué son los linfocitos T y cómo luchan contra las células infectadas? Los linfocitos responsables de la lucha célula a célula

11. ¿Por qué afecta el coronavirus de forma diferente a distintas personas? Preguntas esperando respuestas

12. ¿Por qué afecta el coronavirus de forma tan grave a las personas mayores? Preguntas esperando respuestas

13. ¿Por qué se producen las epidemias? Preguntas esperando respuestas

14. ¿Qué medimos con cada uno de los tipos de pruebas de detección del coronavirus? Preguntas esperando respuestas

15. Transmisores y supertransmisores Preguntas esperando respuestas

16. ¿Cómo podemos seguir adelante en un mundo con el coronavirus SARS-Cov-2? (presente artículo)

17. ¿Vacunas, qué vacunas? Preguntas esperando respuestas

Nota 2: las personas interesadas podrán plantear a investigadores de la UPNA cuestiones relacionadas con el coronavirus o el estado de alarma a través del correo electrónico ucc@unavarra.es, incluyendo en el asunto #UPNAResponde/#NUPekErantzun.